Modèle de document
Désignation d'une personne de confiance (Modèle de document)
Vérifié le 16/03/2021 - Direction de l'information légale et administrative (Première ministre)
Je soussigné(e),
Désigne
Monsieur / Madame
Né(e) le
Résidant
Lien avec la personne : parent / médecin / proche
Pour m'assister en cas de besoin en qualité de personne de confiance : jusqu'à ce que j'en décide autrement / uniquement pour la durée de mon séjour dans l’établissement
J'ai bien noté que Monsieur / Madame
- pourra, à ma demande, m'accompagner dans les démarches concernant mes soins et assister aux entretiens médicaux,
- pourra être consulté(e) par l'équipe qui me soigne au cas où je ne serais pas en état d'exprimer ma volonté concernant les soins qui me sont prodigués et devra recevoir l'information nécessaire pour le faire. Dans ces circonstances, aucune intervention importante ne pourra être réalisée sans cette consultation préalable sauf cas d'urgence ou impossibilité de le (la) joindre,
- ne recevra pas d'informations que je juge confidentielles et que j'aurai indiquées au médecin,
- sera informé(e) par mes soins de cette désignation et que je devrai m'assurer de son accord.
Je peux mettre fin à cette décision à tout moment et par tout moyen.
Fait à
Votre signature
Signature de la personne désignée
Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :
Lien utiles de la commune
– Emploi du feu / écobuage
La déclaration doit d’être déposée en mairie au moins 5 jours avant la date du premier jour ou vous souhaitez faire bruler.
Télécharger le formulaire d’emploi du feu
lien vers le réglementation : http://www.hautes-alpes.gouv.fr/la-reglementation-de-l-emploi-du-feu-dans-les-a1806.html
– Location Salle des fêtes : faire une demande de location
Télécharger le formulaire de demande de location
Télécharger le règlement intérieur de la salle des fêtes
Les imprimés sont également disponibles à la mairie de Chabottes.
– Location Salle de la bibliothèque (uniquement pour les associations)
Télécharger la convention de location
Télécharger le règlement intérieur de la bibliothèque
Les imprimés sont également disponibles à la mairie de Chabottes.